Ιταλία: Στην Πάδοβα πραγματοποιήθηκε η πρώτη στον κόσμο «μεταμόσχευση παλλόμενης καρδιάς»

Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς είναι ευαίσθητοι στην εμφάνιση λοιμώξεων και η ευαισθησία αυτή  οφείλεται αφενός στο ουραιμικό περιβάλλον τους και αφετέρου στις θεραπευτικές παρεμβάσεις.

• Η μείωση τη ευαισθησίας των ασθενών για λοιμώξεις μπορεί να επιτευχθεί με τη  χορήγηση επαρκούς αιμοκάθαρσης, τη διατήρηση καλού επιπέδου αιμοσφαιρίνης, την  αποφυγή υπερφόρτωσης του ασθενούς με σίδηρο και τη χρήση μεμβρανών/φίλτρων  αιμοκάθαρσης που ενεργοποιούν σε μικρότερο βαθμό το συμπλήρωμα και τα λευκά  αιμοσφαίρια 
• Η μείωση των λοιμώξεων των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με σταφυλόκοκο aureus  επιτυγχάνεται με:  

 α) το screening των ασθενών υψηλού κινδύνου (αυτών με ιστορικό λοίμωξης από  σταφυλόκοκκο aureus και αυτών που αιμοκαθαίρονται μέσω κεντρικών καθετήρων) για  φορεία στη μύτη 

β) τη παρέμβαση για εκρίζωση της φορείας της μύτης με σταφυλόκοκκο aureus, στους  ασθενείς υψηλού κινδύνου 

• Πρόληψη και αντιμετώπιση της λοίμωξης των αγγειακών προσπελάσεων

1. Δημιουργία φίστουλας, σε ασθενείς που είναι δυνατόν, ως αγγειακή προσπέλαση
2. επί ύπαρξης ως μόνιμη αγγειακή προσπέλαση φίστουλας ή μοσχεύματος θα πρέπει:  α)οι ασθενείς να προσαρμόζουν κατάλληλα τις συνθήκες υγιεινής τους και β) να καθαρίζεται το δέρμα πριν την χρησιμοποίηση (παρακέντηση) της φίστουλας – να χρησιμοποιείται άσηπτη τεχνική για την παρακέντηση των μοσχευμάτων και να υπάρχει  καλή εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού για την παρακέντηση της φίστουλας. 
3. Η τοποθέτηση των μονίμων κεντρικών καθετήρων αιμοκάθαρσης θα πρέπει να γίνεται με  χειρουργική προσέγγιση από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό και κάτω από άσηπτες  συνθήκες 
4. Η σύνδεση και αποσύνδεση των κεντρικών καθετήρων αιμοκάθαρσης, αλλά και  οποιεσδήποτε παρεμβάσεις σε αυτούς θα πρέπει να γίνουν με άσηπτες συνθήκες από  εξειδικευμένο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό και με τοποθέτηση μάσκας στο άρρωστο 
5. Οι κεντρικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για τη  διαδικασία της αιμοκάθαρσης

Θεραπεία λοίμωξης της αγγειακής προσπέλασης

• Η τοπική φλεγμονή της φίστουλας χωρίς πυρετό και χωρίς βακτηριαιμία θα πρέπει να  θεραπεύεται με το κατάλληλο αντιβιοτικό για τουλάχιστον 2 εβδομάδες 
• Λοίμωξη της φίστουλας με πυρετό και ή βακτηριαιμία θα πρέπει να θεραπεύεται με  κατάλληλα αντιβιοτικά ενδοφλεβίως και για 4 εβδομάδες (μεγαλύτερο διάστημα απαιτείται  αν υπάρχει μεταστατική λοίμωξη), ενώ θα πρέπει να αλλάζεται και η θέση παρακέντησης  της 
• Χειρουργική επέμβαση της φίστουλας απαιτείται σε περιπτώσεις επιμολυσμένων θρόμβων  και ή σηπτικών εμβόλων 
• Λοίμωξη των μοσχευμάτων θα πρέπει να θεραπεύεται με κατάλληλα αντιβιοτικά  ενδοφλεβίως και για διάρκεια 2-4 εβδομάδες (η χρονική διάρκεια εξαρτάται από την  εμφάνιση βακτηριαιμίας) και συνήθως χρειάζεται και χειρουργική παρέμβαση
• Αιμοκαθαιρόμενοι που έχουν προσωρινό κεντρικό καθετήρα αιμοκάθαρσης και  εμφανίζουν λοίμωξη εξ΄ αυτού, ο καθετήρας θα πρέπει να απομακρύνεται και το άκρο του  να στέλνεται για καλλιέργεια 
• Λοίμωξη εξόδου σε κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες θα πρέπει να θεραπεύεται για 2  εβδομάδες με το κατάλληλο αντιβιοτικό (4 εβδομάδες σε περίπτωση βακτηριαιμίας). Ο  κεντρικός φλεβικός καθετήρας θα πρέπει να απομακρύνεται εάν υπάρχει λοίμωξη του  τούνελ ή ο άρρωστος έχει ενδείξεις λοιμώξεως για πάνω από 36 ώρες 
• Εάν ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας δεν απομακρυνθεί παρά την βακτηριαιμία  συνιστάται παγίδευση του καθετήρα με αντιβιοτικό, μετά την αιμοκάθαρση, για 2  εβδομάδες σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση του αντιβιοτικού 
•  Σε όλους τους ασθενείς με λοίμωξη της αγγειακής προσπέλασης, πριν την έναρξη της  θεραπείας με αντιβιοτικά, θα πρέπει να λαμβάνονται δύο ξεχωριστά δείγματα  καλλιεργειών αίματος από περιφερική φλέβα. Πρώτη επιλογή αντιβιοτικού θα πρέπει να  είναι η μεθυκιλίνη ή τα παράγωγά της για να αποφεύγεται η ανάπτυξη αντίστασης στα  γλυκοπεπτίδια. Βακομυκίνη συνήθως συνιστάται σε νοσοκομεία ή χώρες με αυξημένη  συχνότητα σταφυλοκόκων ανθεκτικών στη μεθυκιλίνη (MRSA) και σε γνωστούς φορείς  MRSA. Επιπρόσθετα, εμπειρική κάλυψη για gram αρνητικά βακτηρίδια (περιλαμβανόμενης  της ψευδομονάδας aeruginosa) με μία 3^ης ή 4^ης γενιάς κεφαλοσπορίνης θα πρέπει να  χρησιμοποιείται σε σοβαρή λοίμωξη ή ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

• Πρόληψη και θεραπεία φυματίωσης σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

  • Σε όλους του υψηλού κινδύνου ασθενείς (π.χ. ανοσοκατασταλμένοι, υποθρεπτικοί κ.α) θα  πρέπει να γίνεται mantoux, η δε φυματίωση δε θα πρέπει να αποκλείεται όταν η mantoux είναι αρνητική 
  • Όλοι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς με ανεξήγητο πυρετό, απώλεια βάρους, ανορεξία,  ηπατομεγαλία, ανεξήγητές πνευμονικές διηθήσεις, πλευριτικό υγρό, ασκίτη ή  λεμφαδενοπάθεια θα πρέπει να αξιολογούνται επισταμένως για ύπαρξη ενεργούς  φυματίωση 
  • Θεραπεία προφύλαξης για φυματίωση συνιστάται να χορηγείται στους  αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που έχουν θετική mantoux. 
  • Ασθενείς με αρνητική mantoux θα πρέπει να λαμβάνουν προληπτικά αντιφυματική αγωγή  εάν έχουν εκτεθεί σε περιβάλλον με κλινικά ενεργή φυματίωση 
  • Οι αρχές της αντιφυματικής αγωγής στο γενικό πληθυσμό εφαρμόζονται και στους  αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς αλλά δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες που να καθορίζουν  το καταλληλότερο θεραπευτικό σχήμα γι΄ αυτούς. Στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς  απαιτείται προσαρμογή των δόσεων για τα περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα.

  • Πρόληψη και θεραπεία ηπατίτιδας Β, ηπατίτιδας C και HIV λοίμωξης σε  αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

    • Σε όλους τους ασθενείς που εντάσσονται σε αιμοκάθαρση ή διακομίζονται από άλλη  Μονάδα Τεχνητού Νεφρού και έχουν ή όχι κάνει εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β θα  πρέπει να γίνεται έλεγχος για δείκτες ηπατίτιδας Β. Ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να  επαναλαμβάνεται κάθε 3-6 μήνες ανάλογα με τον επιπολασμό της ηπατίτιδας Β στη  Μονάδα Τεχνητού Νεφρού 
    • Σε όλους τους ασθενείς που εντάσσονται σε αιμοκάθαρση ή διακομίζονται από άλλη  Μονάδα Τεχνητού Νεφρού θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για αντισώματα έναντι της  ηπατίτιδας C. Ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να επαναλαμβάνεται για 6 μήνες στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και θα πρέπει να περιλαμβάνει μία μέτρηση αντισωμάτων με  ELISA και ένα τεστ επιβεβαίωσης με περισσότερο ειδική εξέταση (RIBA). 
    • Σε όλους τους ασθενείς που εντάσσονται σε αιμοκάθαρση ή διακομίζονται από άλλη  μονάδα τεχνητού νεφρού θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για HIV λοίμωξη μετά όμως και  από σύμφωνη γνώμη του αρρώστου. Από τη στιγμή που ο ασθενής υποβάλλεται σε πρόγραμμα χρόνιας περιοδικής αιμοκάθαρσης το screening για HIV δεν συνιστάται.

    • Γενικά μέτρα πρόληψης μετάδοσης αιματογενών παθογόνων στους αιμοκαθαιρόμενους  ασθενείς

      Γενικά μέτρα πρόληψης μετάδοσης των αιματογενών παθογόνων και κανόνες υγιεινής, θα πρέπει να  εφαρμόζονται και στις μονάδες αιμοκάθαρσης, ήτοι:

      1. Καθαρισμός και απολύμανση των εργαλείων των μηχανημάτων και των διαφόρων  επιφανειών μετά από κάθε συνεδρίας αιμοκάθαρσης 
      2. Απαγόρευση του δανεισμού αντικειμένων μεταξύ των ασθενών 
      3. Συχνό πλύσιμο των χεριών και χρησιμοποίηση γαντιών μιας χρήσης  
      4. Χρήση μάσκας για προστασία του προσώπου και των ματιών
      • Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς με θετικό αυστραλιανό αντιγόνο θα πρέπει να  αιμοκαθαίρονται σε ξεχωριστό δωμάτιο (κίτρινη μονάδα) με συγκεκριμένα μηχανήματα  τεχνητού νεφρού 
      • Η πρόληψη της μετάδοσης ηπατίτιδας C στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς συνιστάται  να γίνεται με τα γενικά μέτρα αιμοκάθαρσης, ενώ αιμοκάθαρση σε ξεχωριστό δωμάτιο με  καθορισμένο νοσηλευτικό προσωπικό συνιστάται μόνο σε μονάδες με υψηλό επιπολασμό  ηπατίτιδας C 
      • Παθητική ανοσοποίηση ή παθητική – ενεργητική ανοσοποίηση εναντίον της ηπατίτιδας Β θα πρέπει να εφαρμόζεται μετά την λόγω ατυχήματος μόλυνση (inoculation) του  νοσηλευτικού/ιατρικού προσωπικού ως προληπτική θεραπεία  (στο υγιές προσωπικό και στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς εάν έχουν εμβολιασθεί και  δεν έχουν ανταποκριθεί στον εμβολιασμό). 
      
      
      • Συνδυασμένη χορήγηση AZT, Λαμιβουδίνης και ενός αναστολέως της πρωτεάσης  συνιστάται στο προσωπικό της αιμοκάθαρσης μετά από έκθεση, λόγω ατυχήματος, στον  HIV. 
      • Σε όλο το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό των μονάδων τεχνητού νεφρού θα πρέπει  να γίνεται ενεργητική ανοσοποίηση εναντίον του ιού της ηπατίτιδας Β. Η χορήγηση των  εμβολίων θα πρέπει να γίνεται είτε σε διάστημα 0,1,6 μήνες ή σε 0,1,2 και 12 μήνες. Στους  εμβολιαζόμενους θα πρέπει να προσδιορίζεται ο τίτλος των αντισωμάτων και να γίνονται  επιπρόσθετη χορήγηση εμβολίου σε αυτούς που δεν ανέπτυξαν προστατευτικούς τίτλους  αντισωμάτων (≥10mIU/ml). 
      • Ασθενείς με προοδευτικά επιδεινούμενη χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει να  εμβολιάζονται εναντίον της ηπατίτιδας Β πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης 
      • Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί έναντι του  ιού της ηπατίτιδας Β θα πρέπει να εμβολιάζονται 
      • Προσδιορισμός anti-HBs αντισωμάτων συνιστάται 1, 2 μήνες μετά την ολοκλήρωση του  εμβολιασμού καθώς και μετά από 6-12 μήνες. Επιπρόσθετες δόσεις εμβολίων χορηγούνται  σε ασθενείς που δεν αναπτύσσουν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων (≥10mIU/ml).  Συνιστώμενος έλεγχος ρουτίνας αντισωμάτων θα πρέπει να γίνεται ανά 6μήνο. Μία επαναληπτική δόση εμβολίου συνιστάται εάν ο τίτλος των anti-HBs αντισωμάτων  είναι<10mIU/ml. 
      • Αναστολή του πολλαπλασιασμού του ιού της ηπατίτιδας Β με χορήγηση ιντερφερόνης – α  και ή λαμιβουδίνης θα πρέπει να εφαρμόζεται σε υποψήφιους προς μεταμόσχευση  αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς στην οποία όμως στη βιοψία ήπατος υπήρξε ένδειξη ότι  πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β. 
      • Η χορήγηση ιντερφερόνης -α συνιστάται για αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που  αναμένουν να μεταμοσχευθούν και στους οποίους η βιοψία ήπατος έδειξε χρόνια ηπατίτιδα  C 
      • Χορήγηση αντιπνευμονοκοκικού εμβολίου συνιστάται ειδικά στους αιμοκαθαιρόμενους  ασθενείς μεγάλης ηλικίας. Επαναχορήγηση του εμβολίου αυτού συνιστάται 5 χρόνια μετά  την προηγούμενη δόση 
      • Εμβόλιο έναντι της γρίπης συνιστάται ετησίως σε όλους τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς  πριν την εμφάνιση γρίπης 
      • Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς θα πρέπει να εμβολιάζονται με εμβόλιο κατά της  διφθερίτιδας/τετάνου σύμφωνα με τους κανόνες που διέπουν τον εμβολιασμό των  φυσιολογικών ατόμων.
      • https://www.nephron.gr
      •