Ιταλία: Στην Πάδοβα πραγματοποιήθηκε η πρώτη στον κόσμο «μεταμόσχευση παλλόμενης καρδιάς»

Λευκώματα και θερμίδες

Οι ανάγκες σε λευκώματα στους μεταμοσχευμένους δεν είναι πλήρως ορισμένα, αφού η απώλεια μυϊκής μάζας παρατηρείται ακόμα και σε πολύ μικρές δόσεις κορτικοστεροειδών. Καθημερινή λήψη λευκώματος 0,55 με
1 gr /kgr σε σταθεροποιημένους ασθενείς είναι αυτή που προτείνεται, σε συνδυασμό με καθημερινή άσκηση.

Σταθεροποιημένοι ασθενείς, που χρειάζονται ελάττωση βάρους, έχουν ανάγκη καθημερινά από 25 kcal/kgr ημερησίως. Αλλαγή του τρόπου ζωής και συχνή παρακολούθηση από
ειδικούς κρίνονται απαραίτητα 1,4,6.

Λίπος

Λαμβάνοντας υπόψη την εμφάνιση υπερχοληστεριναιμίας, την αύξηση βάρους και την σχέση των παραπάνω με την απώλεια του νεφρικού μοσχεύματος, η δίαιτα φτωχή σε λίπος είναι η κατάλληλη για ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση. Οι προτάσεις του Αμερικανικού προγράμματος για την αντιμετώπιση της χοληστερόλης (National Cholesterol Education Program, NCEP) μιλούν για καθημερινό προσλαμβανόμενο λίπος μέχρι 30% των ολικών θερμίδων (60 gr ημερησίως), όπου τα κεκορεσμένα λιπαρά οξέα θα αποτελούν το 7-10% (20 gr ημερησίως) και τα πολυακόρεστα μέχρι το 10% των καθημερινών θερμίδων. Η καθημερινά προσλαμβανόμενη χοληστερόλη δεν θα ξεπερνά τα 300mg, ενώ το όριο αυτό θα πέφτει στο 200mg ημερησίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ο ιδανικός ολικός αριθμός των προσλαμβανόμενων θερμίδων είναι συνάρτηση των ιδιαίτερων αναγκών κάθε ασθενούς, και εξατομικεύεται ανάλογα με την διατήρηση του ιδανικού βάρους 1,6,9.

Ω3 λιπαρά οξέα

Εμπεριστατωμένες μελέτες απαιτούνται για τη διερεύνηση του ρόλου τους σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Φαίνεται όμως ότι 3-6gr ημερησίως επιδρούν θετικά στον ρυθμό σπειραματικής διήθησης, στον νεφρικό δραστικό όγκο αίματος και στην αρτηριακή πίεση ασθενών που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη. Το ευεργετικό τους αποτέλεσμα συνίσταται στο ότι περιορίζουν την παραγωγή στον οργανισμό παραγώγων, που συμβάλλουν στην αγγειοσύσπαση, στη χρόνια φλεγμονή, στη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την χημειοταξία. Προκαλείται επίσης ελάττωση των επιπέδων της θρομβοξάνης Α2 με άμεση συνέπεια την ελάττωση της πρωτεινουρίας και την μερική άρση της αγγειοσύσπασης από κυκλοσπορίνη. Αν και ο μηχανισμός δράσης δεν είναι σαφής, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την ευεργετική δράση των Ω3 λιπαρών οξέων στην αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας 9,19,20.

Αλάτι

Δίαιτα με 2-3 gr άλατος ημερησίως προτείνεται σε ασθενείς με υπέρταση που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη. Ο περιορισμός του άλατος σε υπερτασικούς, που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερα ευεργετικά αποτελέσματα. Σε νορμοτασικούς ασθενείς, χωρίς οιδήματα, ο περιορισμός του άλατος δεν είναι απαραίτητος 1,9.

Ασβέστιο, Φωσφώρος, Βιταμίνη D, Μαγνήσιο

Στην απουσία υπερασβεστιαιμίας, η καθημερινή δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνει 1000-1500 mg ασβεστίου καθημερινά. Αν υπάρχει υπασβεστιαιμία ή ενδείξεις δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, πρέπει να χορηγούνται παράγωγα της βιταμίνης D.

Η υπερασβεστιαιμία αποτελεί συχνό εύρημα, αφού αφορά το ένα τρίτο των μεταμοσχευμένων του πρώτου χρόνου. Μετά τον πρώτο χρόνο 10% των ασθενών έχουν υπερασβεστιαιμία ως αποτέλεσμα δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται να χορηγούνται παράγωγα της βιταμίνης D.

H υποφωσφαταιμία, που είναι συνήθης αυτήν την περίοδο, αντιμετωπίζεται με δίαιτα αυξημένη σε φώσφορο ή με τα κατάλληλα σκευάσματα. Η διόρθωση των επιπέδων φωσφόρου κρίνεται απαραίτητη, γιατί με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται το μυϊκό ΑΤΡ, βελτιώνεται η οξεοβασική ισορροπία του οργανισμού και αποφεύγονται σοβαρές επιπλοκές από χαμηλές τιμές φωσφόρου, όπως η μυοσκελετική αδυναμία, η αιμολυτική αναιμία, η αναπνευστική ανεπάρκεια και η διαταραγμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου.

Τα παράγωγα μαγνησίου πρέπει να χορηγούνται, όταν η υπομαγνησιαιμία εμμένει. Η διόρθωση των επιπέδων μαγνησίου δρα ευεργετικά στο λιπιδαιμικό προφίλ, αυξάνει την HDL χοληστερόλη, ενώ αναφέρεται και η ευνοϊκή επίδρασή του στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης 1,9,24,25.

Βιταμίνες

Σε ασθενείς, που για άλλους λόγους υφίστανται είτε δίαιτα περιορισμού λευκώματος (<60 gr) είτε περιορισμό θερμίδων (<1200 kcal/24ώρο), προτείνεται η χορήγηση βιταμινών. σε διαφορετική περίπτωση μια τέτοια οδηγία δεν είναι απαραίτητη. Ειδικά η βιταμίνη Ε μπορεί να έχει ευεργετικό αποτέλεσμα στη μείωση του οξειδωτικού stress, που συσχετίζεται με το αγγειακό σκέλος της χρόνιας απόρριψης. Ανάλογη ευνοϊκή επίδραση, χωρίς επίσης σαφείς αποδείξεις, έχει η χρήση φυλικού οξέος, πυριδοξίνης και βιταμίνης Β12 1,6.

Αλκοόλ

Η υπερβολική χρήση αλκοόλ αυξάνει την απορρόφηση και κατά συνέπεια την τοξικότητα της κυκλοσπορίνης. Παράλληλα, συνδέεται με αγγειακή νέκρωση. Η χρήση αλκοόλ πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με δυρίθμιστη υπέρταση και σε διαβητικούς ασθενείς με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας 1.

Άσκηση

Η καθημερινή άσκηση κρίνεται αναγκαία σε ασθενείς μετά από τη νεφρική μεταμόσχευση, αφού -πέρα από τη φαρμακευτική αγωγή- μπορεί να αντιμετωπίσει καλύτερα τις παρενέργειες της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, όπως ο αυξημένος πρωτεϊνικός καταβολισμός, η υπερλιπιδαιμία, η παχυσαρκία, η υπέρταση και η οστεοπόρωση. Ο γλυκαιμικός έλεγχος σε διαβητικούς μπορεί να επιτευχθεί με καθημερινό πρόγραμμα άσκησης. Περιορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η άσκηση δεν είναι προτεραιότητα των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση, ίσως και λόγω της προκαλούμενης μυοπάθειας από τη χρήση κορτιζόνης. Αν και συγκεκριμένο πρόγραμμα δεν έχει προταθεί, η πρόταση για τον γενικό πληθυσμό σχετικά με την αεροβική άσκηση -με απώτερο σκοπό την καρδιαγγειακή σταθερότητα και τη μυϊκή αντοχή- αφορά πλην ελαχίστων εξαιρέσεων και τους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Το θέμα της άσκησης ωστόσο δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένο, αφού υπάρχουν αναφορές που περιορίζουν το ευεργετικό της αποτέλεσμα στον έλεγχο του βάρους αλλά και σε μερικές περιπτώσεις έχουν το ακριβώς αντίθετο αποτέλεσμα, μιας και η άσκηση διεγείρει την όρεξη 9,45.

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες μεταμοσχευμένες ασθενείς χρειάζονται δίαιτα 0,8 gr λευκώματος ανά χιλιόγραμμο βάρους προ της εγκυμοσύνης ή του τρέχοντος βάρους μαζί με 10 gr ημερησίως. Οι καθημερινές θερμιδικές ανάγκες υπολογίζονται πολλαπλασιάζοντας τις βασικές θερμιδικές ανάγκες με έναν παράγοντα δραστηριότητας 1,2-1,4. Μετά το 20 τρίμηνο της εγκυμοσύνης 300 kcal ημερησίως πρέπει να προστίθενται ημερησίως. Οι υπόλοιπες διαιτητικές οδηγίες είναι ίδιες με τις υπόλοιπες εγκύους, με τη διαφορά ότι η παρακολούθηση οφείλει να είναι στενότερη στο θέμα του βάρους, του γλυκαιμικού ελέγχου και των συνεπειών του τυχόν υπάρχοντος δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού 1,46.