Ιταλία: Στην Πάδοβα πραγματοποιήθηκε η πρώτη στον κόσμο «μεταμόσχευση παλλόμενης καρδιάς»

Ενώ η υψηλής πρωτεϊνικής αξίας δίαιτα κρίνεται απαραίτητη την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και κατά τη διάρκεια επεισοδίων οξείας απόρριψης, η προτεινόμενη διαιτητική στρατηγική είναι λιγότερο ξεκάθαρη σε σταθεροποιημένους μεταμοσχευμένους ασθενείς, που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή. Το σημείο τριβής είναι, από τη μια η

προσπάθεια περιορισμού του ρυθμού του πρωτεϊνικού καταβολισμού και από την άλλη η διατήρηση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας 1,4.

Παράλληλα, η επίπτωση της κακής θρέψης σε μεταμοσχευμένους ασθενείς και τα απώτερα αποτελέσματα της στην επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος και ασθενούς δεν έχουν προσδιορισθεί ακριβώς και εκτενώς, γεγονός που έχει συμβεί σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Μια από τις λίγες μελέτες που εστιάζονται στο πρόβλημα είναι η

Hemodialysis study (HEMO) και συσχετίζει τη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών με την κακή θρέψη των μεταμοσχευμένων ασθενών χρησιμοποιώντας το δείκτη ICED (Index of Coexistent Diseases). Έτσι, η κακή θρέψη εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 20% των ασθενών, που έχουν λάβει νεφρικό μόσχευμα 1,2.

Ο καταβολισμός των λευκωμάτων υφίσταται, αν δεν αυξάνεται με το χρόνο σε αρρώστους που λαμβάνουν ακόμα και μικρές δόσεις στεροειδών (0,15-0,20 πρεδνιζόνης mg/kgr ημερησίως). Στην κλινική πράξη, αυτή μεταφράζεται με απώλεια μυϊκής μάζας ιδιαίτερα στα άκρα, αυτόματα κατάγματα, ατροφία επιδερμίδας και καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων. Αναφέρεται, ότι σε μεταμοσχευμένους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία που λαμβάνουν 1 gr πρωτείνης/kgr ημερησίως και 25-35 kcal/kgr, μισοί από τους διαβητικούς και το ένα τέταρτο από τους μη διαβητικούς έχουν μυϊκή μάζα λιγότερο από το 5% υγιών μαρτύρων. Κατά μέσο όρο, το βάρος αυξάνει μετά τη μεταμόσχευση αλλά κυριαρχεί ο λιπώδης ιστός. Παράλληλα, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν, ότι η μυϊκή ατροφία και αδυναμία μπορούν να αναιρεθούν με την καθημερινή φυσική άσκηση σε συνδυασμό με 1 gr πρωτεΐνης/kgr ημερησίως 27,28.

Η πρόταση για περιορισμό των λευκωμάτων στηρίζεται στην βλάβη του σπειράματος από πλούσια σε πρωτεΐνες δίαιτα με μηχανισμούς ανάλογους αυτών που συμβαίνουν στην νεφρική ανεπάρκεια 29. Δεν υπάρχουν σύγχρονες μελέτες για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας σε μεταμοσχευμένους ασθενείς με δίαιτα φτωχή σε λευκώματα. Μικρές μελέτες με λίγους ασθενείς και για μικρό χρονικό διάστημα έδειξαν, ότι δίαιτα με 0,55-0,6 πρωτεΐνης/kgr ημερησίως και 25 kcal/kgr είναι αρκετή, για να αποφευχθεί το αρνητικό πρωτεϊνικό ισοζύγιο. Από την άλλη, είναι δύσκολο να εφαρμοσθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα από έναν ασθενή 1,2. Άλλα ευρήματα, από αυτές τις μελέτες, επιβεβαιώνουν το γεγονός, ότι η χαμηλή σε λεύκωμα δίαιτα συνδέεται με ελάττωση της λευκωματουρίας και μειωμένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης 1,2,30.

Γίνεται φανερό από τα παραπάνω, ότι περισσότερες μελέτες για τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών σε μεταμοσχευμένους ασθενείς είναι απαραίτητες για πιο στέρεα και αδιαμφισβήτητα συμπεράσματα. Μέχρι τότε 1 gr πρωτείνης/kgr ημερησίως σε συνδυασμό με καθημερινή φυσική άσκηση κρίνονται αναγκαία. Ασθενείς με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία μπορούν να εφαρμόσουν δίαιτα φτωχή σε λεύκωμα (0,6 πρωτεΐνης/kgr ημερησίως) με 25 kcal/kgr ημερησίως, όταν η δόση πρεδνιζόνης δεν ξεπερνά τα 0,2 mg/kgr 15.

Παχυσαρκία

Αποτελεί βασικό πρόβλημα των μεταμοσχευμένων, αφού το 60% αυτών ένα χρόνο μετά τη μεταμόσχευση έχουν αυξήσει το βάρος τους πάνω από 10%, ενώ στο βάθος του χρόνου πάνω από τους μισούς είναι παχύσαρκοι 31. Η αυξημένη όρεξη, που παρατηρείται, συνδέεται με βελτίωση της υπερλεπτιναιμίας μετά τη μεταμόσχευση και την ανίχνευση ενός πεπτιδίου (neuropeptide Y). Η χρήση των στεροειδών και ένα αίσθημα απελευθέρωσης από τους περιορισμούς της αιμοκάθαρσης συμβάλλουν επίσης στην αύξηση του βάρους. Αν η παχυσαρκία εγκατασταθεί, τότε αυξάνονται οι πιθανότητες για ανάπτυξη υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, διαβήτη και κατά συνέπεια πολλαπλασιάζονται οι πιθανότητες για καρδιαγγειακή νόσο.

Η εμφάνιση παχυσαρκίας συνδέεται με το γυναικείο φύλο. δεν φαίνεται όμως να σχετίζεται σημαντικά -σε στατιστικό επίπεδο- με τη δόση των στεροειδών, το είδος του μοσχεύματος, τον αριθμό των απορρίψεων, τον χρόνο της αιμοκάθαρσης πριν τη μεταμόσχευση, καθώς και με τη νεφρική λειτουργία αμέσως μετά τη μεταμόσχευση 32.

Ο θερμιδικός περιορισμός, η αλλαγή του τρόπου ζωής, η φυσική άσκηση και η ενημέρωση αποτελούν βασικά μέτρα αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Γιατροί, διαιτολόγοι, νοσηλευτές είναι επιτακτική ανάγκη να συνεργάζονται για την καθολική και καταλυτική αντιμετώπιση του προβλήματος της παχυσαρκίας σε μεταμοσχευμένους 33.

Υπερλιπιδαιμία

Με τα χρόνια ο αριθμός των χειρουργικών επιπλοκών και η εμφάνιση λοιμώξεων έχουν μειωθεί δραματικά. Παραμένει ωστόσο η αθηρωματική νόσος και οι καρδιαγγειακές επιπλοκές ως το κύριο αίτιο θανάτου σε μεταμοσχευμένους ασθενείς1. Πολλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση αθηροσκλήρυνσης μετά τη μεταμόσχευση νεφρού: ιστορικό νεφρωσικού συνδρόμου με υπερλιπιδαιμία, υπέρταση συνεπεία νεφρικής νόσου, δισλιπιδαιμία ως αποτέλεσμα νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και τέλος μεταβολικές διαταραχές από τη χρήση ανοσοκατασταλτικής αγωγής μετά τη μεταμόσχευση (κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη, tacrolimus) 34. Η συχνότητα υπερλιπιδαιμίας μετά τη μεταμόσχευση είναι μεταξύ 16% και 60%. Το μεγάλο εύρος της συχνότητας αυτής οφείλεται κατά ένα μέρος στα διαφορετικά πρωτόκολλα θεραπείας, στην ιδιομορφία των κατά τόπους πληθυσμών, αλλά και σε ένα μεγάλο βαθμό είναι ανεξήγητο 1,2,35. Αντίθετα με τον αιμοκαθαιρόμενο πληθυσμό, όπου συχνά εμφανίζεται απομονωμένη υπέρτριγλυκεριδαιμια, οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς εμφανίζουν πιο συχνά υπερχοληστεριναιμία με ή χωρίς υπέρτριγλυκεριδαιμια. Συγκεκριμένα, οι υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων μετά τη μεταμόσχευση αποκαθίστανται και υπερχοληστεριναιμία εμφανίζεται. Η αύξηση αυτή στην τιμή της χοληστερόλης συνδέεται με αύξηση των τιμών της VLDL, LDL και μερικές φορές και της HDL χοληστερόλης από πολύ χαμηλά επίπεδα στα φυσιολογικά 36.

Μεγάλες μελέτες, που ασχολήθηκαν με την υπερλιπιδαιμία σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, έδειξαν ότι η υπερτριγλυκεριδαιμία έπεσε 5 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση του νεφρού από 36% σε 27% με 30%, ενώ η χοληστερόλη ανέβηκε από 8% πριν, σε περίπου 30% μετά τη μεταμόσχευση νεφρού. Στις ίδιες μελέτες, δε φαίνεται η σύνθεση του ανοσοκατασταλτικού σχήματος να έχει σημαίνοντα ρόλο στο βαθμό της υπέρλιπιδαιμίας. Αντίθετα, η υπερχοληστεριναιμία συσχετίζεται με την ηλικία, την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και προϋπάρχουσας υπερχοληστεριναιμίας, την δόση πρεδνιζολόνης, την τιμή της κρεατινίνης, την ύπαρξη λευκωματουρίας, υποθυρεοειδισμού και παχυσαρκίας 1,2,3,6.

Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, ο πιο σημαντικός παράγοντας, ο οποίος συμβάλλει στις αυξημένες τιμές χοληστερόλης, είναι τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και ιδιαίτερα η κορτιζόνη και η κυκλοσπορίνη. Πειράματα σε ποντίκια έδειξαν ότι η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών αυξάνει την ηπατική σύνθεση χοληστερόλης (VLDL και LDL) και προκαλεί υπερινσουλιναιμία ως αποτέλεσμα της περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη. Λαμβάνοντας λοιπόν υπόψη τις συγκεκριμένες αλλά και άλλες μελέτες, το αίτιο της υπερλιπιδαιμίας -μετά τη χορήγηση κορτικοστεροειδών - είναι η περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη ως αποτέλεσμα μειωμένης σύνθεσης της λιποπρωτεινικής λιπάσης μαζί με αυξημένη σύνθεση λιποπρωτεινών από το ήπαρ.

Ενώ οι μεταβολικές επιδράσεις της κορτιζόνης φαίνονται μάλλον ξεκάθαρες, δεν συμβαίνει το ίδιο με την κυκλοσπορίνη. Πολλοί είναι οι προτεινόμενοι μηχανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνοι για την υπερχοληστεριναιμία από την χρήση κυκλοσπορίνης. Επίδραση της κυκλοσπορίνης στον μηχανισμό παλλίνδρομης αλληλορύθμισης της LDL χοληστερόλης, ελάττωση στη σύνθεση χολικών αλάτων από τη χοληστερόλη, ελαττωμένη δραστηριότητα ηπατικής και λιποπρωτεινικής λιπάσης είναι κάποιοι από αυτούς 37.

Το tacrolimus (FK 506), αναστολέας της καλσινευρίνης, χρησιμοποιείται εναλλακτικά της κυκλοσπορίνης. Το μεγαλύτερο μέρος των κλινικών μελετών περιγράφει λιγότερη αύξηση βάρους και μικρότερου βαθμού υπερχοληστεριναιμία υπερτριγλυκεριδαιμία από τη χρήση του 38. Το sirolimus (rapamycin), παρά τα πλεονεκτήματα του ως ανοσοκατασταλτικού, προκαλεί αναγνωρίσιμη αύξηση των τριγλυκεριδίων και σε μικρότερο βαθμό της χοληστερόλης, ιδιαίτερα τον πρώτο χρόνο της μεταμόσχευσης 1.

Λίγες μελέτες έχουν ασχοληθεί με την αποτελεσματικότητα της αντιλιπιδαιμικής δίαιτας τους πρώτους μήνες της μεταμόσχευσης και καμία με τα απώτερα οφέλη μιας τέτοιας δίαιτας. Μία από αυτές της American Heart Association (AHA), μελέτησε 17 σταθεροποιημένους μεταμοσχευμένους ασθενείς για μια περίοδο 8 εβδομάδων με συγκεκριμένη δίαιτα (one-step). Αν και παρατηρήθηκε ελάττωση του βάρους με την εφαρμογή της, οι τιμές της χοληστερόλης παρουσίασαν μικρή μείωση, χωρίς ελάττωση της LDL. Παράλληλα, διαπιστώθηκε ότι με τον καιρό οι ασθενείς δεν τηρούν τη δίαιτα, ενώ ακόμα και οι μεταβολικές διαταραχές -που παρατηρούνται στον οργανισμό λόγω της μεταμόσχευσης- καθιστούν από μόνα τους τα διαιτητικά μέτρα ανεπαρκή στο βάθος του χρόνου. Επειδή η παχυσαρκία είναι βασικό αίτιο της υπερλιπιδαιμίας και επειδή η μεγαλύτερη αύξηση βάρους σε αυτόν τον πληθυσμό συντελείται το πρώτο εξάμηνο, είναι σημαντικό οι υποψήφιοι λήπτες να ενημερώνονται για τις μεταβολικές αλλαγές του οργανισμού τους μετά τη μεταμόσχευση. Θεωρείται ότι η one-step δίαιτα της AHA αντιμετωπίζει ορθολογιστικά την υπερλιπιδαιμία των μεταμοσχευμένων. Συγκεκριμένα, προτείνεται δίαιτα με λιγότερο από 300mg χοληστερόλης ημερησίως (επιθυμητός στόχος λιγότερο από 250mg), 30% των ημερησίων θερμίδων σε λίπος, 50% υδατάνθρακες και 20% λευκώματα, η οποία θα ήταν ωφέλιμο να συνδυάζεται με καθημερινή άσκηση. Ανεξάρτητα όμως από τις διαιτητικές προσαρμογές, η χρήση αντιλιπιδαιμικών φαρμάκων τις περισσότερες φορές είναι αναγκαία και απαραίτητη από πολύ νωρίς 2,20.

Υπέρταση

Η υπέρταση, αποτελώντας βασικό παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο και την απώλεια νεφρικού μοσχεύματος, συναντάται στο 50% των μεταμοσχευμένων ασθενών. Τα αίτια εμφάνισης της είναι πολυπαραγοντικά, με την κυκλοσπορίνη να κατέχει τον πρωτεύοντα ρόλο. Η νατριοευαισθησία αποτελεί ξεχωριστό χαρακτηριστικό της υπέρτασης από την κυκλοσπορίνη. Από την άλλη, ο περιορισμός του άλατος σε μεταμοσχευμένους ασθενείς δεν έχει αποδειχθεί ότι επιφέρει ευεργετικά αποτελέσματα. Υπάρχει και το δεδομένο των πειραμάτων σε ζώα, που αποκαλύπτουν ότι ο περιορισμός του άλατος αυξάνει την νεφροτοξικότητα από τη χρήση κυκλοσπορίνης και tacrolimus. Προκύπτει επομένως ότι οδηγία για περιορισμό του άλατος θα πρέπει να παρέχεται εξατομικευμένα για κάθε ασθενή. Οι αναστολείς διαύλων Ca έχουν αυξημένη αποτελεσματικότητα σε νατριοευαίσθητους μεταμοσχευμένους ασθενείς 39.

Σακχαρώδης διαβήτης

Τα τελευταία χρόνια ολοένα και μεγαλύτερο είναι το ποσοστό των διαβητικών ασθενών (τύπου Ι και ΙΙ), που έχουν νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η θρέψη των ασθενών αυτών την μεταμοσχευτική περίοδο επηρεάζεται άμεσα από τον σακχαρώση διαβήτη, αλλά και η αντιμετώπιση του ίδιου του διαβήτη καθορίζεται από την αντίσταση στην ινσουλίνη που προκαλεί η χρήση των στεροειδών. Παράλληλα, ο διαβήτης συνδέεται με την εμφάνιση αθηρωματικής νόσου αλλά και δια φόρων μορφών καρκίνου (πεπτικού, προστάτη, μαστού) 18,40.

Επιπρόσθετα, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών αναπτύσσει σακχαρώδη διαβήτη -μετά τη μεταμόσχευση- ως αποτέλεσμα της χρήσης στεροειδών και αναστολέων της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη, tacrolimus)2. Παράλληλα έχουν ενοχοποιηθεί η ηλικία, τα HLA αντιγόνα (Α30, Βw42). Μελέτες έχουν δείξει ότι μεταμοσχευμένοι ασθενείς με φυσιολογική αντοχή στη γλυκόζη εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη. Ο κλινικός διαβήτης μετά τη μεταμόσχευση εμφανίζεται, όταν η παραγωγή της ινσουλίνης είναι ανεπαρκής σε σχέση με το βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη. Υπάρχουν μελέτες που φανερώνουν ότι το tacrolimus ευθύνεται σε μεγαλύτερο βαθμό για την ανάπτυξη διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση σε σχέση με την κυκλοσπορίνη. Η επίδραση αυτή του tacrolimus είναι δοσοεξαρτώμενη και σε βάθος χρόνου η ελάττωση της δόσης του μειώνει το ποσοστό εμφάνισης διαβήτη στα ίδια περίπου επίπεδα με αυτά των ασθενών που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη 8,10.

Σε επαναλαμβανόμενες ανασκοπήσεις, ο επιπολασμός του σακχαρώδους διαβήτη σε ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση είναι περίπου 16%, οι μισοί από τους οποίους έγιναν διαβητικοί τις πρώτες 3 εβδομάδες μετά τη χρήση των στεροειδών 41. Διαβητικοί και μη μετά τη μεταμόσχευση δε διαφέρουν στο βάρος, στη νεφρική λειτουργία, στο οικογενειακό ιστορικό. Μισοί από αυτούς δεν λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή. Με το χρόνο και τη σταδιακή μείωση της δόσης της κορτιζόνης ο διαβήτης υποστρέφεται σε σημείο, που σε ένα χρόνο περίπου το ένα τρίτο των αρχικών ασθενών παραμένουν διαβητικοί. Παρόλα αυτά η διετής επιβίωση μεταμοσχευμένων ασθενών μειώνεται σημαντικά εξαιτίας του διαβήτη (67% ένατι 83% των μη διαβητικών). Κύρια αιτία είναι η πιο συχνή εμφάνιση λοιμώξεων σε διαβητικούς μεταμοσχευμένους ασθενείς 8,10,15,17,18.

Yπολευκωματιναιμία

Η ύπαρξη υπολευκωματιναιμίας συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο CMV λοίμωξης, απώλεια νεφρικού μοσχεύματος και χαμηλό ποσοστό επιβίωσης του νεφρικού μοσχεύματος. Η κακή θρέψη, όπως μεταφράζεται με τιμή αλβουμίνης χαμηλότερη από 2,8mg/dl, σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων 10 φορές. Mελέτες επιβεβαιώνουν ότι από μόνη της η υπολευκωματιναιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα θνητότητας μετά τη νεφρική μεταμόσχευση. Από την άλλη, αναφέρεται ότι τον πρώτο χρόνο της μεταμόσχευσης με τη σωστή δίαιτα και χωρίς άλλες επιπλοκές η τυχόν υπολευκωματιναιμία, που έχει προκληθεί από το χειρουργικό stress και την ευρεία χρήση στεροειδών, αποκαθίσταται 5,6,42.

Οστική νόσος

Η μεταβολική οστική νόσος, που περιλαμβάνει την οστεονέκρωση και οστεοπενία, αποτελεί βασικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας μετά τη νεφρική μεταμόσχευση. Η επίπτωση της οστεονέκρωσης μετά τη μεταμόσχευση έχει αναφερθεί ότι είναι 5% έως 30%. Το εύρος αυτό οφείλεται στον τρόπο επιλογής των περιστατικών, σε διαφορές ανά περιοχή του μεταμοσχευμένου πληθυσμού, στην ποικιλία και στον τρόπο χρήσης της ανοσοκατασταλτικής αγωγής ανά κέντρο. Παράλληλα, πρόσφατες παρατηρήσεις προτείνουν ότι σε ορισμένα άτομα υπάρχει γενετική προδιάθεση για αυξημένη απώλεια οστικής μάζας μετά τη μεταμόσχευση, βασισμένη σε πολυμορφισμό των υποδοχέων της βιταμίνης D. Φαίνεται ότι όλοι οι μεταμοσχευμένοι -ανεξάρτητα από τον γενετικό τους χάρτη- χάνουν στον ίδιο βαθμό την οστική τους πυκνότητα τους πρώτους τρεις μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Αυτοί με το 'ευνοϊκό' γονιδίωμα υποδοχέων της βιταμίνης D αρκούντως ανακτούν την οστική τους πυκνότητα τον πρώτο χρόνο. Είναι πιθανόν στο μέλλον περισσότερη έρευνα στο υπό εξέταση πεδίο να οδηγήσει σε προμεταμοσχευτικό έλεγχο για αναγνώριση του τύπου των υποδοχέων της βιταμίνης D σε κάθε ασθενή έτσι, ώστε να παρακολουθούνται στενότερα οι ασθενείς με γενετικό έλλειμμα 43,44.

Η οστεοπώρωση έχει συνδεθεί άρρηκτα με τη μακρόχρονη χρήση των κορτικοστεροειδών και είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης εντερικής απορρόφησης ασβεστίου, αυξημένης απέκκρισης ασβεστίου από τα ούρα, ελαττωμένης παραγωγής σκελετικών αυξητικών παραγόντων καθώς και μειωμένης οστικής παραγωγής από τους οστεοβλάστες43. Κορτικοστεροειδή και αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη και tacrolimus) επίσης αυξάνουν την οστική απορρόφηση και ελαττώνουν τη γενετήσια έκκριση ορμονών. Και σε αυτήν τη βλάβη τα αίτια φαίνεται να εντοπίζονται σε κυτταρικό επίπεδο. Η αναστολή της οστικής παραγωγής -λόγω της χρήσης των κορτικοστεροειδών- οφείλεται σε απευθείας διαταραχή κυτταρικών λειτουργιών, όπως η κυτταρική ανάπτυξη, η κυτταρική διαφοροποίηση και πολλαπλασιασμός καθώς και η σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι. Η επίδραση των στεροειδών στα οστά αναφέρεται ότι δεν είναι δοσοεξαρτώμενη. εμφανίζεται από την πρώτη στιγμή της χρήσης τους και αναστρέφεται κατά ένα μέρος από τη χρήση παραγώγων της βιταμίνης D 4,8.

Πολλοί ασθενείς πριν την μεταμόσχευση έχουν δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό με συνοδό αναγνωρίσιμη οστεοπενία. Η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη μεταμόσχευση οδηγεί σε διόρθωση της έκκρισης φωσφώρου και επαναλειτουργία του μεταβολισμού της βιταμίνης D (παραγωγή καλσιτριόλης). Αυτές οι αλλαγές, σε συνδυασμό με τη χρήση των κορτικοστεροειδών, αυξάνουν τα επίπεδα του ασβεστίου και θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι θα προέκυπτε καταστολή της δράσης των παραθυρεοειδών αδένων. Κάτι τέτοιο όμως δεν συμβαίνει. είτε λόγω του μεγέθους των αδένων αυτών εξαιτίας του χρόνιου ερεθισμού τους είτε λόγω της ύπαρξης αδενώματος. Άλλοι ερευνητές υπερθεματίζουν τη δράση της κορτιζόνης και σε αυτό το επίπεδο. Οι συνέπειες του μεταμοσχευτικού υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπεραβεστιαιμία, η υποφωσφαταιμία, η υπερφωσφατουρία, με οστική απορρόφηση και οστεοπενία. Έχει πρόσφατα αναφερθεί ότι ο βαθμός απώλειας της οστικής πυκνότητας τους πρώτους τρείς μήνες συνδέεται άμεσα με τα επίπεδα της παραθορμόνης προεγχειρητικά 10,15.

Μαγνήσιο

Σε περίπου 25% των ληπτών νεφρικού μοσχεύματος, που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, αναπτύσσεται υπομαγνησιαιμία (<1,5mg/dl). Το tacrolimus και το sirolimus, αν και λιγότερο νεφροτοξικό, συμβάλλουν στην απώλεια μαγνησίου. Αντίστοιχο ρόλο κατέχουν και τα διουρητικά. Συνέπεια της υπομαγνησιαιμίας είναι η μυική αδυναμία, η υποκαλιαιμία, η υπασβεστιαιμία, και η υπερλιπιδαιμία (αυξημένη LDL). Τα επίπεδα του μαγνησίου πρέπει να παρακολουθούνται μετά τη μεταμόσχευση και σε περίπτωση έλλειψής του θα ήταν καλό να χορηγούνται συμπληρώματα 8,9,24.

Σίδηρος

Τα αποθέματα σιδήρου ποικίλλουν σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και είναι συνήθως ελαττωμένα σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση λόγω της απώλειας αίματος. Η απορρόφηση σιδήρου είναι φυσιολογική στους λήπτες νεφρικού μοσχεύματος, αλλά η γρήγορη αύξηση της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων μετά την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να ξεπεράσει τα αποθέματα σιδήρου. Η ευρεία διάδοση της χρήσης ερυθροποιητίνης στον αιμοκαθαιρόμενο πληθυσμό τα τελευταία χρόνια έχει περιορίσει αισθητά το παραπάνω φαινόμενο. Οι τακτικές εξετάσεις μετά τη μεταμόσχευση κρίνονται απαραίτητες, για να αποφασισθεί η χορήγηση σιδήρου από το στόμα 1.

Βιταμίνες

Παραδοσιακά χορηγούνται από το στόμα υδατοδιαλυτές βιταμίνες σε μεταμοσχευμένους, αν και δεν παρατηρούνται σε αυτούς οι απώλειες που παρατηρούνται στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Τα επίπεδα της βιταμίνης Α είναι αυξημένα σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος εξαιτίας της σύνδεσής της με την πρωτεΐνη, που συνδέει τη ρετινόλη, η οποία με τη σειρά της είναι επίσης αυξημένη. Επομένως, συμπληρώματα βιταμίνης Α είναι καλό να μη χορηγούνται. Τα επίπεδα της βιταμίνης C είναι επίσης φυσιολογικά.

Στο μέλλον η χορήγηση βιταμινών σε μεταμοσχευμένους θα συνδέεται με την ισχυρή ένδειξη ότι, όπως στην αιμοκάθαρση, έτσι και στην μεταμόσχευση οι ασθενείς έχουν υψηλά επίπεδα ομοκυστείνης. Η ομοκυστείνη, που αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, δημιουργείται από το αμινοξύ μεθειονίνη. Περίπου το μισό ποσό ομοκυστείνης, που παράγεται στον οργανισμό από μια φυσιολογική δίαιτα, μετατρέπεται σε μεθειονίνη μέσω μιας μεταβολικής οδού, όπου το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β12 είναι απαραίτητα. Ένα έλλειμμα στις βιταμίνες αυτές ή η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία μπορούν να οδηγήσουν σε ανεβασμένα επίπεδα ομοκυστείνης. Επίσης, ασθενείς, που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από αυτούς που λαμβάνουν αζαθειοπρίνη. Χορήγηση φυλλικού οξέος 5mg/24ώρο, Β6 50mg/24ώρο και Β12 0,4mg/24ώρο μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα ομοκυστείνης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν στην παρούσα φάση αποδείξεις ελάττωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου από τη χορήγηση των παραπάνω βιταμινών 1,4.