Με καρκίνο στο πάγκρεας διαγνώστηκε η Αικατερίνη της Σερβίας

Πρωτεϊνικός καταβολισμός

Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, 4 έως 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση, το stress του χειρουργείου -σε συνδυασμό με τη χρήση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών- μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρό πρωτεϊνικό καταβολισμό, ιδιαίτερα σε
ασθενείς με προϋπάρχουσα κακοθρεψία. Το γεγονός αυτό δεν εντυπωσιάζει, αν σκεφτούμε ότι μια από τις βασικές μεταβολικές επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών είναι η αύξηση της ηπατικής γλυκονεογένεσης, που συνδέεται με τη σειρά της με αυξημένο καταβολισμό αμινοξέων και πρωτεϊνών10. Ο πρωτεϊνικός καταβολισμός επιτείνεται με την ευρεία χρήση υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης σε επεισόδια οξείας απόρριψης. Όπως ήδη έχει αναφερθεί, μεγάλο ποσοστό ασθενών με
ΧΝΑ εμφανίζουν σημεία προϋπάρχουσας κακοθρεψίας, ιδιαίτερα αν είναι διαβητικοί. Ο συνδυασμός αυτού του πρωτεϊνικού ελλείμματος με τον αυξημένο πρωτεϊνικό καταβολισμό της μετεγχειρητικής περιόδου μπορούν να οδηγήσουν σε αργή επούλωση του τραύματος και σε προδιάθεση για λοιμώξεις11. Οι παραπάνω επιπλοκές μεγεθύνονται σε ασθενείς με καθυστερημένη λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος και σε αυτούς που χρειάζονται θεραπεία υποκατάστασης για κάποιο διάστημα μετά τη μεταμόσχευση 1,2,6.

Υγρά και Ηλεκτρολύτες

Κατά τη διάρκεια της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου, οι ανάγκες σε υγρά και ηλεκτρολύτες εξαρτώνται από τη νεφρική λειτουργία, την ενυδατική κατάσταση και το είδος της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες και συστάσεις, αφού η όλη κατάσταση του ασθενούς μεταβάλλεται καθημερινώς 2,12.

Θρεπτικές ανάγκες

Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, οι πρωτεινικές ανάγκες είναι 1,3-1,5 gr/kgr ΒΣ ημερησίως. Διάφοροι ερευνητές έχουν δείξει, ότι είναι δυνατόν να αποφύγουμε το αρνητικό πρωτεϊνικό ισοζύγιο με ισοθερμιδική αύξηση στη διαιτητική πρωτεΐνη. Έχει αποδειχθεί, ότι ασθενείς που λαμβάνουν λιγότερο από 1 gr διαιτητικής πρωτεΐνης/kgr ΒΣ ημερησίως βρίσκονται σε αρνητικό ισοζύγιο. Aντίθετα με τις προβλέψεις, η παραπάνω διαιτητική προσέγγιση δε φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς την κλινική πορεία ασθενών με καθυστερημένη λειτουργία νεφρικού μοσχεύματος 1,13. Ο υψηλός δείκτης πρόσληψης λευκώματος δεν επιτείνει τον πρωτεϊνικό καταβολισμό ούτε το ρυθμό εμφάνισης της ουρίας και έτσι δεν αυξάνονται οι πιθανότητες για ένταξη του ασθενούς σε θεραπεία υποκατάστασης14. Είναι μάλιστα πιθανόν η υψηλή πρόσληψη λευκώματος -τις πρώτες εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση- να περιορίζει την απώλεια μυϊκής μάζας λόγω της χρήσης κορτικοστεροειδών. Παράλληλα, έχει αναφερθεί ότι ασθενείς με δίαιτα υψηλή σε λεύκωμα και χαμηλή σε υδατάνθρακες έχουν ήπιες διαταραχές τύπου Cushing σε σχέση με αυτούς που λάμβαναν δίαιτα χαμηλή σε λεύκωμα15.

Για τον ασθενή, που δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες επιπλοκές, οι θερμιδικές ανάγκες είναι 30-35 kcal/kgr ημερησίως16. Αυξάνονται όμως σε περίπτωση πυρετού, λοίμωξης, χειρουργικού ή τραυματικού stress. Ιδιαίτερα σε καταστάσεις stress, η θερμιδική υποστήριξη του ασθενούς μπορεί να υπολογισθεί χρησιμοποιώντας τον τύπο Harris-Benedict, που καθορίζει τις ενεργειακές ανάγκες, με παράγοντα stress 1,5 1,2,3.

Ο περιορισμός της σάκχαρης και των υδατανθράκων σε συνδυασμό με τη δίαιτα αυξημένης πρωτεΐνης μπορεί να περιορίσει τις κοσμητικές παρενέργειες των κορτικοστεροειδών τις πρώτες 3-4 εβδομάδες. Παράλληλα, είναι δυνατό να εμποδίσει την ανάπτυξη τοπικού λίπους, ενώ φαίνεται ότι δε συνδέεται με την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη από τη χρήση των κορτικοστεροειδών17. Το όριο, στο οποίο ο περιορισμός αυτός έχει μόνο ευεργετικά αποτελέσματα, είναι 1gr/kgr. Κάτω από το όριο αυτό οι θερμιδικές ανάγκες των ασθενών καλύπτονται με λίπος, οπότε καταργείται το όποιο πλεονέκτημα περιορισμού των υδατανθράκων 1,2,18.

Η θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας είναι ένα σημαντικό θέμα για την απώτερη μεταμοσχευτική περίοδο. Τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο, η αντιλιπιδαιμική αγωγή δε φαίνεται να επηρεάζει την κλινική πορεία των ασθενών. Ωστόσο, είναι φρόνιμο για τον ασθενή να προσέχει έγκαιρα το λιπιδαιμικό προφίλ για καλύτερο μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα 19,20.

Η ρύθμιση των υγρών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι θέμα εξατομικευμένο και δυναμικό. Γενικά όμως, για έναν ευβολαιμικό ασθενή με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, 2000ml ημερησίως είναι απαραίτητα. Ειδικότερα για έναν ολιγουρικό ασθενή, τα υγρά ρυθμίζονται ανάλογα με τα ούρα 24ώρου συνυπολογίζοντας και τις άδηλες απώλειες 1,2. Παραλλαγές της ενυδάτωσης παρατηρούνται ανάλογα με τον ασθενή. Η εμφάνιση υπέρτασης και υπερυδάτωσης αμέσως μετά τη μεταμόσχευση είναι συχνό εύρημα. Υπερτασικοί ασθενείς, που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, είναι αλατοευαίσθητοι και είναι αναγκαίος ο περιορισμός του άλατος σε 2gr ημερησίως. Νορμοτασικοί ασθενείς χωρίς οίδημα δεν είναι απαραίτητο να υποβάλλονται σε τέτοιους περιορισμούς 1,21. Παράλληλα, θεραπεία υπερκαλιαιμίας είναι αναγκαία συνήθως σε μεταμοσχευμένους με δυσλειτουργία του μοσχεύματος, σε χρήση κυκλοσπορίνης, tacrolimus και αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου. Η θεραπεία περιλαμβάνει αρχικά διαιτητικούς περιορισμούς ή και πιο επιθετικά μέτρα 22.

Υποφωσφαταιμία είναι συχνό εύρημα, το οποίο παρουσιάζεται -αμέσως μετά τη μεταμόσχευση- κυρίως ως αποτέλεσμα απέκκρισης φωσφώρου από τα ούρα, ανεξάρτητα ή και ως αποτέλεσμα δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η φωσφατουρία αυτή μπορεί να προκληθεί και ως αποτέλεσμα κορτικοεξαρτώμενης γλυκονεογένεσης στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο. Το έλλειμμα αυτό του φωσφόρου μπορεί να αναπληρωθεί με τροποποίηση της δίαιτας αλλά και με από του στόματος σκευάσματα 1,2,23. Παράλληλα, εμφανίζεται υπομαγνησιαιμία ως αποτέλεσμα μαγνησιουρίας απόρροια χρήσης κυκλοσπορίνης και tacrolimus. Το tacrolimus δρά στη νεφρικό σωληνάριο, ενώ η υπομαγνησιαιμία -λόγω κυκλοσπορίνης- οφείλεται στην νεφροτοξικότητα του φαρμάκου. Tις περισσότερες φορές διαιτητικές αναπροσαρμογές δεν διορθώνουν το έλλειμμα και είναι απαραίτητη η χρήση σκευασμάτων από του στόματος 24.

Θρεπτικές ανάγκες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

Στην τυπική μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς σιτίζονται κανονικά την 2η με 3η ημέρα. Ο χρόνος νοσηλείας συνήθως δεν ξεπερνά τις 7 ημέρες και ιδιαίτερη θρεπτική υποστήριξη συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Παρεντερική σίτιση κρίνεται αναγκαία, αν ο ασθενής δεν έχει αρχίσει να σιτίζεται την 5η ημέρα για οποιοδήποτε λόγο (ειλεός, ναυτία, έμετοι). Στην απόφαση αυτή σαφώς λαμβάνονται υπόψη η γενικότερη κλινική κατάσταση και τα εργαστηριακά δεδομένα του ασθενούς 6. Ιδιαίτερη θερμιδική υποστήριξη χρειάζονται και οι ασθενείς, που είχαν κακή θρέψη πριν την μεταμόσχευση και γίνονται υπερκαταβολικοί μετά το χειρουργείο και τις υψηλές δόσεις στεροειδών. Η εντερική σίτιση προτιμάται σε αυτές τις περιπτώσεις από την παρεντερική, γιατί μειώνεται ο κίνδυνος λοιμώξεων από τοποθέτηση κεντρικών γραμμών αλλά και γιατί βοηθά στην παραγωγή ανοσοσφαιρινών, που εμποδίζουν την ανάπτυξη μικροβίων στον γαστρεντερικό σωλήνα. Επίσης, η διατήρηση φυσιολογικής εντερικής λειτουργίας μειώνει την πιθανότητα ηλεκτρολυτικών διαταραχών και βοηθά στη γρηγορότερη αποκατάσταση των ασθενών 25.

Μια δίαιτα με αμινοξέα, λίπος και υδατάνθρακες, που θα προσφέρει 1,5 gr πρωτείνης/kgr και συνολικής θερμιδικής αξίας 30-35 kcal/kgr, είναι απαραίτητη. Η κατάσταση περιπλέκεται ελάχιστα, όταν έχουμε επεισόδιο οξείας απόρριψης. Υψηλές δόσεις στεροειδών, που είναι αναγκαίες, αυξάνουν τον ρυθμό καταβολισμού των λευκωμάτων, αλλά ταυτόχρονα η άνοδος των τιμών κρεατινίνης και ουρίας θα μπορούσε να οδηγήσει κάποιους να σκεφθούν τον περιορισμό των λευκωμάτων στη δίαιτα. Κάτι τέτοιο όμως θα επιδείνωνε τον πρωτεϊνικό καταβολισμό με τις γνωστές συνέπειες για την κλινική πορεία των ασθενών. Συνεπώς το ελάχιστα θερμιδικό όριο είναι 33-35 kcal/kgr 2,3,26.